CEREBRO Y OLVIDO: ALZHEIMER
Petersen et al. (1999) Mild cognitive impariment
clinical, caractirizacion and outcome. Arch Neural.
sábado, 21 de junio de 2014
1.- ANTECEDENTES
HISTÓRICOS
Los primeros estudios relacionados con el tema de la demencia datan desde el año 1892, realizados por Arnold Pick, neuropsiquiatra de Praga, quien reporta una serie de casos de demencia con atrofia cerebral focalizada en los lóbulos frontales, ese sería el inicio para que posteriormente emerjan nuevos estudios, destinados a determinar la etiopatogenia de las demencias.
Cuando el
neuropsiquiatra Alemán Alois Alzheimer descubre el primer caso de esta
enfermedad en una mujer de 51 años en 1907, la misma que presentaba deterioro
cognitivo, alucinaciones, delirios y síntomas focales, cuyo estudio cerebral
post-morten reveló, atrofia cortical, placas, ovillos y cambios
arterioesclerótico. Tal hallazgo fue una de las más grandes contribuciones a la
ciencia y en particular al estudio de las demencias.
Tras
los avances que la neuropsiquiatría y la neuropsicología el tema de las
demencias y en concreto del alzheimer, fue considerada como una forma de
demencia presenil y en los casos que la demencia se presenta posterior a los 60
años esta era considerada como demencia senil, por lo que el criterio se concentraba en lo cronológico.
No es hasta
finales de los cincuenta e inicio de los sesenta y en parte gracias a los
trabajos de Martin Roth, representante de la escuela inglesa psiquiátrica, que pone
la mirada en el problema para lograr una mejor definición; en cuanto a esos neuropsiquiatras,
estos ponen en evidencia que la enfermedad de alzheimer es la causa de demencia
de los ancianos, declarándose de manera integrada a este cuadro patológico las formas preseniles y seniles.
La evidencia
médica era clara y había corroborado a través del tiempo y de nuevos estudios,
los aciertos descubiertos por Alois Alzheimer, con respecto a esta enfermedad
mental, que aparece en 1910 por primera vez, en el manual de psiquiatría,
octava edición propuesto por el profesor Kraepelin.
La
demencia ha sido y es una de las enfermedades neuropsicológicas más
incapacitantes e indignas que puedan llegar a experimentar los seres humanos.
En el plano de la salud mental, las demencias en cualquiera de sus
manifestaciones luego de las psicosis, se constituyen en las dolencias que
arruinan al sujeto en los ámbitos de la familia, de lo social y de lo personal, con lo que evidencia la fuerza de la incapacidad y de padecimiento no solo del paciente sino también de sus cuidadores.
Rodriguez et. al
(1992) indican que con respecto a
este asunto, se estiman que los trastornos neurológicos y mentales representan
el 13% de la carga global de las enfermedades. El cálculo para los años noventa
sobre la intensidad de la carga para América Latina y el Caribe, según esos
mismos autores, se calculó en el 8,8%, sin embargo ya para el 2002, tal marcador se eleva al 22.2%, lo que refleja
la tendencia del crecimiento del problema de las enfermedades neuropsicológicas
y neuropsiquiátricas, que incluye el alzheimer.
Es
conveniente en este punto establecer una diferencia esencial entre vejez y envejecimiento.
Entendemos por vejez al proceso natural de alcanzar una nueva etapa o periodo
del ciclo de vida de las personas, evento que no debe asustar. Mientras que
envejecimiento es proceso que se alcanza a lo largo de toda la vida evolutiva
de una persona. Ninguna de los dos momentos justifica per sé la adquisición de
un estado demencial como fase natural que se debe alcanzar.
De
La Vega (2014) propone que el alzheimer es una enfermedad degenerativa de tipo
primaria del cerebro, cuya característica principal estriba en el declive
progresivo de las funciones cognitiva, tales como la función de la memoria, el
pensamiento, la comprensión, el cálculo, el lenguaje, la capacidad de
aprendizaje y el juicio.
El
diagnóstico de las demencias se emite cuando el declive de estas funciones,
afecta al sujeto y su desenvolvimiento socio-familiar, es decir afectan la
funcionalidad del sujeto y rompe su cotidianeidad como la de los suyos. Por lo
general el comienzo de la enfermedad es insidioso y de lento deterioro aunque
es preciso diferenciar, los declives de la enfermedad con los declives
fisiológicos de las funciones mentales por la edad de quienes la padecen, pues
estas son mucho más lentas, menores y más gradual en cuanto a la discapacidad que suelen generar
esta es más leve.
Para
la OMS (2001) la edad de inicio de la
enfermedad se ubica entre los 60 a 65 años, lo que no significa que el
alzheimer se encuentren casos en edades más tempranas de las indicadas; aunque es
importante decir que este organismo reconoce dos fenómenos relacionados con la
demencias, el uno que afirma pasada la edad de inicial es decir cuando es de
presentación tardía, esto tiende a duplicar el indicador de morbilidad de esta
patología, mientras el segundo fenómeno hace referencia a que al aumentar la
esperanza de vida en la población, con ella también se incrementan los casos de
esta enfermedad.
Hoy
en día los avances exploratorios para la detección temprana de la enfermedad de
alzheimer, permiten la obtención de un diagnóstico temprano, los exámenes
complementarios y de laboratorio, permiten diferenciar un simple problema de
pérdida de memoria, un examen de sangre permite establecer si existe falla en la
tiroides o si se trata de una avitaminosis
del complejo B.
La imagenología ha
jugado un papel fundamental en el tema del diagnóstico, como el caso de la
tomografía de cráneo y la resonancia magnética, las cuales permiten discriminar la
existencia o no de tumores, accidentes cerebro- vasculares, infartos cerebrales,
hematomas y contusiones. Sin embargo un proceso ineludible para lograr ese
diagnóstico resulta ser la evaluación neuropsicológica que se debe realizar a
fin de determinar de manera puntual la enfermedad así como los daños en las
diferentes funciones superiores. Sin embargo antes de poder sospechar de un
alzheimer, es imprescindible la diferenciación y detección clínica de lo que se conoce como
deterioro cognitivo leve.
4.- ENVEJECIMIENTO Y DECLIVE
DE LAS FUNCIONES MENTALES
(Deterioro cognitivo Leve)
El estudio del
alzheimer necesariamente demanda la necesidad de establecer unas diferencias
mínimas con respecto a otras formas de
expresión naturales de quiebre o declive de las funciones cognitivas producto
del envejecimiento, así como también de otras entidades clínicas previas a la
configuración de un cuadro propio de una demencia.
Otero & amp; Scheitler (2003) plantean que el envejecimiento
de las funciones cognitivas es un asunto bastante complejo y como contrapartida
tiene incorporado el riesgo de que su diagnosis temprana, pueda terminar por sesgarse,
por cuanto no se cuenta con un criterio único sobre la idea del envejecimiento
cognitivo normal. Con relación a esto es posible encontrar varios autores, que
proponen que se produce con la vejez cierto grado de declinación fisiológica en
la senescencia, que determina un enlentecimiento en los procesamientos de la
información y con cierto decremento en las capacidades para codificar,
almacenar y evocar información necesaria, Lezak (1999).
Desde hace varios
años ya se ha establecido la necesidad de aclarar las diferencias entre el
envejecimiento normal y las primeras manifestaciones del alzheimer, desde la
mirada de la clínica y de lo neuropatológico. Aunque existe controversia sobre
este tema y en particular sobre la caracterización clínica del tema e inclusive
del concepto de deterioro cognitivo leve, se han realizado aproximaciones
diferenciadoras con fines aclaratorios y terapéuticos.
Petersen (1999)
indica que la condición patológica del déficits cognitivo leve distingue de
manera clara a los sujetos de sus pares normales con respecto al declive
funcional superior, pero que tal condición es insuficiente como para cumplir
con una condición de enfermedad como la demencia o el alzheimer; el autor
plantea los siguientes criterios para identificar el cuadro.
a)
Síntomas
subjetivos de la pérdida de la memoria.
b)
Síntomas
confirmados por terceros informantes válidos.
c)
Estudio
neuropsicológico de la memoria que muestre un descenso consciente pero moderado
de la función con carácter moderado.
d)
Las
actividades de la vida diaria (AVD), continúan normales no compatible con la
demencia.
e)
El
estado actual no puede ser explicado por otra cauda médica.
Por lo general los
sujetos que debutan con esta enfermedad, presentan un carácter insidioso de la misma, con
un deterioro progresivo del área cognitiva, donde la memoria es la primera función
en evidenciar esos problemas que complican al sujeto en su vida productiva,
para tener una mejor idea veamos algunas características del cuadro y su evolución en las distintas momentos
en que se expresa la enfermedad y que se relacionan con las distintas etapas de
su evolución clínica.
Progresión del daño en la memoria: Esto implica un avance en el
cuadro evolutivo de la enfermedad y el agravamiento de sus síntomas, al llegar
el paciente a este nivel, los pequeños fallos del funcionamiento de la memoria
del nivel anterior, son un poco más evidentes, en tanto se suma a los olvidos
que se viene presentando un nuevo componente de carácter cognitivo-afectivo que
tiene que ver con sus estados de confusión que
complica de la clínica del caso. Aquí la pérdida de la función memoria es más
notable y se asocia a la experiencia, el reconocimiento del propio sujeto de un
problema mayor, que tiene que ver con la reducción de su capacidad de
aprendizaje, el cual está ligado a la dificultad de reconocer y recordar nueva
información que complica su vida cotidiana. Este avance en el deterioro del sujeto a mi modo de entender,
sería la primera la evidencia que nos inducirían a pensar que la fase de
“deterioro cognitivo leve” ha logrado
alcanzar un nuevo estadío.
Las neurociencias
dan evidencias claras del daño que la enfermedad del alzheimer genera en la “memoria de trabajo”, la cual
entenderemos como la capacidad que posee el sujeto para mantener activos los
elementos mnémicos que intervienen en la realización de una tarea cualquiera sea esta, la cual puede variar de un acto
operativo simple o un dialogo en curso que se ejecuta y se pierde en la medida que se va realizando, por ello un olvido rompe la cadena del proceso y la
tarea junto con la lógica de lo que se está ejecutando.
Daño de las funciones ejecutivas: Si afirmamos que la función
ejecutiva es el conjunto de procesos cognitivos integradores, capaces de
producir y orientar la conducta hacia metas concretas así como de acciones de
la misma naturaleza para la consecución de las mismas. La función ejecutiva faculta
al sujeto para formular objetivos claros,
elaborar comportamientos puntuales para ese fin, anticipar las consecuencias
que puede traer esas conductas, planificar u organizar sus reacciones y
conductas y supervisar sus comportamientos para modificarlos en el camino en
caso de necesidad con ajuste al entorno. Noreña et al. (2001)
En esta fase el
sujeto al experimentar daños en la función ejecutivas los cuales son
progresivos que a más de incrementar su estado de confusión, inicia con una
serie de grandes problemas que terminan por quebrar su funcionamiento social
autónomo, que lo ponen al sujeto en franco retraimiento de su actividad productiva. En
esta fase el paciente no puede como en la etapa inicial de la enfermedad resolver
problemas ya en tanto ya no tiene remanentes mnémicos y/o recursos cognitivos que se lo permitan desempeñarse eficientemente, sino
que por el contrario esta situación tiende a deteriorarlos mucho.
Deterioro del proceso del lenguaje: En este aspecto y como
consecuencia de los olvidos del deterioro cognitivo leve de la fase inicial de
la enfermedad de alzheimer, los pacientes manifiestan dificultades para
recordar palabras, sea para comprender lo que se le dice o encontrar palabras
para poder comunicarse, el problema de esta función como en todas las demás áreas
y procesos cognitivos, tiende a empeorar, situación que va desde la dificultad
o limitación para hablar hasta poder sostener una conversación. Para algunos
expertos el daño que se produce en la memoria
de trabajo y en el sistema atencional supervisor, son la base que explican
esta discapacidad que produce la enfermedad.
Aquí debemos
también indicar que un agravante al problema del lenguaje y formas de la
comunicación del paciente con alzheimer, se relaciona con los daños que la
enfermedad produce en la memoria de largo plazo, de modo más puntual en lo que
se relaciona “con la memoria declarativa”,
donde se conservan datos históricos vividos por el sujeto como hechos,
datos que sin degradarse resultan dificultoso e imposibles de recuperar, que en
casos extremos, generan la idea de un sujeto sin historia. Casi de igual
característica en cuanto a daño, se produce en la memoria procesual, la cual funciona a manera de pautas de
acción que direccionan al sujeto a realizar con éxito una tarea que intente
realizar. Lo que lleva al sujeto a un estado de incapacidad y de total
aislamiento con el mundo que lo rodea.
Desintegración de la personalidad: Otra de los aspectos del
proceso del deterioro neuropsicológico de las personas con esta enfermedad, es
que a medida y gradualmente se van complicando, dado el deterioro de sus
procesos cognitivos, también se van complicando las otras esferas psíquicas en
el sujeto. En el conjunto de los daños de la enfermedad en referencia a más de
los problemas cognitivos serios, también se ve afecta la personalidad del
sujeto, debido a que va experimentando, en la medida que evoluciona esta,
cambios en el comportamiento, los cuales van desde estados de irritabilidad, ira,
agresividad, hasta llegar a la declaración absoluta de los cuadros demenciales,
que estos pacientes suelen presentar.
La evidencia de
que el alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa radica, en las
dificultades de algunas funciones neuronales particulares, este es el argumento
principal para que algunos investigadores vean al alzheimer más como un
síndrome.
Lo que caracteriza
a la enfermedad es una pérdida selectiva de neuronas en el hipocampo,
estructura que tiene que ver con los procesos de la memoria, ello condiciona
entonces los marcados problemas que se evidencian en como fallos mnémicos los
cuales van a ir desorganizándose de forma gradual y sostenido, también se
evidencia perdida neuronal en la corteza cerebral.
Hardy (1979) indicaba que los
pacientes con esta enfermedad presentan dos tipos de lesiones muy características, la
primera es la formación de placas seniles o llamadas también de ß-amiloide que son extracelulares mientras
el segundo daño se genera por la presencia ovillos neurofibrilares que se
forman como consecuencia de presencia de proteína tau fosfoforila que opera a
nivel intracelular, cuya actuación implica la afección de la estabilidad de
microtúbulos los cuales son fundamentales para la conexión axonal, el
incremento de esta proteína desestabiliza la función microtubular, rompe la
conexión axonal y produce la muerte de las neuronas.
7.- ESTADÍOS
EVOLITIVOS DE LA ENFERMEDAD
La gama
sintomatológica del cuadro es un poco amplia en tanto la enfermedad va
afectando varias áreas funcionales y comportamentales del sujeto que padece
esta enfermedad. Para tener una mejor idea del tema veamos los aspectos más
relevantes que caracterizan el cuadro
clínico del alzheimer.
1.
Manifestaciones
tempranas de la enfermedad.
1.1.- Olvidos de progreso lento. La
primera manifestación inicial del cuadro hace su presentación con fallos de la
memoria, los cuales tienden a generalizarse e ir complicando de a poco al
paciente en sus principales actividades, a modo de ejemplo diremos que una ama
de casa, podría desde olvidar las llaves, el dinero para las compras, entre
otras cosas básicas pero al tiempo fundamentales de su actividad cotidiana.
1.3.- Trastorno de la personalidad y del humor:
En las primeras manifestaciones de esta enfermedad, los pacientes llegan
también a evidenciar cambios en sus formas de ser, que son fácilmente
advertidos por las personas que conviven. La irritabilidad, la expresiones de
enojo y mal carácter son la revelaciones con cierta constancia que también
presentan los pacientes en esta fase.
1.4.- Desorientación temporo espacial: Como consecuencia de los
progresivos olvidos y los estados de confusión que puede disimuladamente
generar los pacientes en esta fase, se produce un deterioro el mismo que tiene
que ver con la pérdida de referencias del tiempo y del lugar, que complican un
poco su bienestar y orientación.
2. Manifestaciones intermedias de
la enfermedad.
2.1.- Dificultad para reconocer amigos y
familiares: En esta fase de la enfermedad, el problema de la memoria se
deteriora aún más, al punto que el paciente empieza a desconocer a familiares o
amigos cercanos que antes reconocía sin dificultad, este evento marca un grado
más avanzado de daño y marca una expansión del proceso degenerativo que
experimenta el paciente.
2.2.- Descuido de la vestimenta e higiene
personal: La evidencia del deterioro cerebral del paciente se concreta
también las fase de despersonalización y des-realización que pueden llegar a
experimentar, en este nivel de avance de la enfermedad, problemas como la de
perder hábitos higiénicos que antes poseía, hasta el punto inclusive de perder
la lógica del uso y combinaciones de las prendas de vestir, que en casos de
mayor deterioro inclusive pueden llegar a desnudarse o realizar su necesidades
esfinterianas en público.
3. Manifestaciones tardías:
3.1.- Incremento de las horas de sueño: A diferencia de los cuadros que presentan los
ancianos en cuanto a horas sueño estos suelen dormir menos de 5 horas, en el caso de los pacientes con alzheimer, la
horas de sueño y en la fase tardía, suelen a aumentar, es decir duermen más de
las horas que los adultos mayores suelen o necesitan hacerlo. Esta situación del
sueño incrementado, disminuye de manera significativa la actividad física del
paciente que tiene a generar entre atrofias en el sistema osteo-muscular así
como también a generar úlceras de cúbito en la piel que se infectan por el tema
de pasar mucho tiempo en cama o sentados.
No existe un
tratamiento que ponga a la enfermedad de alzheimer en proceso de remisión ni
siquiera a nivel estacionario, sino más bien el tema cruza, por ser
tratamientos de orden paliativos, que de alguna forma, difieran en lo posible
el avance galopante que llega a tener esta enfermedad. Los medicamentos de
elección para la enfermedad que estamos describiendo corresponden a los
llamados “inhibidores de la colinestersa”, elaborados para controlar la
sintomatología objetiva de la enfermedad.
Veamos el
siguiente esquema medicamentoso recomendado para el caso de la enfermedad de
alzheimer:
·
Mantener
la seguridad del paciente y control de su estado general
De la
Vega, R. y Zambrano, A. Alzheimer [en línea]. Circunvalación del Hipocampo,
octubre 2013 [Consulta: 12 junio 2014]. Disponible en:
http://www.hipocampo.org/alzheimer.asp.
Lezak M. Neuropsychological Assesment. 4th ed. New York:Oxford University Press;
1999: 288 p.
Noreña et
al. (2001) Efectividad de la rehabilitación neuropsicológica en el daño
cerebral adquirido (II): funciones ejecutivas, modificación de conducta y
psicoterapia, uso de nuevas tecnologías. Recuperado en www.neulogía.com/pdf/Web/5112/be120733.pdf
Rodríguez, j. Konh, R. y
Aguilar-Gaxiola, S. (2009) Epidemiología de los trastornos mentales en América
Latina y el Caribe En http://es.scribd.com/doc/221515340/Epidemiologia-de-Los-T-Mentales-de-L
Dr.
Carlos López Haz
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