PSICOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA

El Diagnóstico Psicopatológico en el ejercicio del Psicólogo Clínico
(la divergencia entre los enfoques biógeno y sindrómico)

1.- El problema de la pertenencia:
La triangulación, psicología, psiquiatría y psicopatología.

El tema a desarrollar para este trabajo, resulta interesante en si no solo porque permite establecer diferencias sustanciales en dos de los modelos mas consumidos por la psicología clínica en el uso del diagnóstico psicopatológico, sino porque en el estudio de esas diferencias abordaremos su desarrollo histórico, así como el análisis del modelo de ciencia en que son sustentados, para vincularlos en el plano de la comprensión de la psicología y psiquiatría moderna así como sus sistema categoriales para definir, discriminar y clasificar condiciones anómalas del comportamiento humano.



Sin embargo es importante antes de entrar en materia y hablar de esas diferencias, revisar la utilidad de plantear la pertenencia del modelo psicopatológico dentro de la psicología y en específico de la psicología clínica. Esta última al ser rama aplicada de la psicología, encuentra demandas en los diferentes colectivos sociales en base a las necesidades de resolver problemas relacionados con la disciplina; esta es la razón principal que ha llevado a la psicología clínica a desarrollar y fortalecer dos grandes líneas de trabajo que concluyen en un mismo fin: la de la salud, desde una mirada mas holística e intervenida desde lo comunitario y la clínica observada en lo individual y sustentada en la relación médico-paciente. Precisamente es la influencia del modelo médico del cual se desprenden los dos enfoques que tradicionalmente han caracterizado a la psicopatología, esos modelos son el biógeno y el sindrómico; de los cuales este último marca significativamente al modelo psicopatológico llegado de la psiquiatría como el modelo psicopatológico del propio psicoanálisis.

Esta aproximación de nuestra ciencia a la medicina en si mismo ya es un problema para la psicología, puesto que el enfoque médico cuyo paradigma se sustenta en el análisis orgánico- funcional, pone sus énfasis en esa dirección y no en otra, por lo tanto, la determinante en la estructuración de una patología cualquiera es el mal funcionamiento de un órgano noble, que en el caso del comportamiento, sería el cerebro, visto como el responsable de la actitud patológica del sujeto, con lo que define su postura reduccionista y organicista. Para Henri Ey (1974), el problema radicaría en la confusión de la psicología con la neurofisiología; para evitar ello, plantea la creación de la disciplina científica a la que denomina, psicología médica, hecho con lo que muchos autores han coincidido.

La patología es una rama de la medicina, mientras que la psicopatología es una variante de esta disciplina que pertenece a una especialidad de la medicina como la psiquiatría, es aquí donde la afirmación de que la psicopatología es externa a la psicología, toma peso y consistencia. La necesidad de mirar lo normal y lo anormal, sustentado en el proceso, salud enfermedad, connota y condiciona significativamente sus puntos de vista, metodologías y marco conceptual.

La evidencia es tal que para el juicio de Julio Vallejo Ruiloba (1980) la psicopatología es la fundamentación científica de la psiquiatría, disciplina que debe delimitar sus campo desde la patología psíquica. Alonso Fernández, citado por J. Vallejo (1983), en su obra declara a la psicopatología, como rama humanística de la medicina, encargada del estudio, prevención y tratamiento de los modos psíquicos de enfermar; finalmente Castilla del Pino , coincide con las opiniones anteriores, afirmando que el ámbito es institucionalmente médico, hablando de la psicopatología, cuyo encargo son las alteraciones mentales.

Es debido a la estrecha relación que existe entre la psiquiatría y las disciplinas como la neurología, fisiología, sociología y en especial con la psicología, donde logra la psicopatología, logra erguirse como tal y obtener por medio de la etiopatogénia explicaciones de corte comportamental e intrapsiquicas relacionadas con el enfoque de colectivo, a fin de lograr su carácter bio-sico-social. No cabe la menor duda que la psicopatología como disciplina científica mira un objeto diferente, que el de la psicología clínica como el de la psiquiatría y que inclusive se ubica filosóficamente en una vereda distinta; sin embargo la práctica del diagnóstico psicológico clínico, ha conducido a usar los sistemas clasificatorios de la psiquiatría y a creer equivocadamente pero con firmeza que la psicopatología clínica es propia de la psicología, y que el psiquismo se enferma en forma análoga como el soma o a una postura mas radical como lo que plantea el psicoanálisis, en el sentido que el psiquismo está destinado a ser anómalo o patógeno, por la naturaleza de sus pulsiones y vida instintiva que sin excepción alguna conducirán al sujeto a generar insanas relaciones edípicas.

2.- La mirada sindròmica de la Psicopatología Clínica.

La semiótica como herramienta de investigación patológica, ha contribuido notablemente a la patología, tanto que también se extendió a la psicopatología; ésta se convierte en la herramienta de excelencia, para el diagnóstico clínico, preciso, incluso un poco antes de tener pruebas complementarias a la mano, que aseguren dicho diagnóstico. Es entonces la semiotecnia la disciplina que permite definir el síndrome o los síndromes, que el sujeto posee, valiéndose para ello de la detección o pesquisaje de signos y síntomas que configuren un síndrome en específico.

Para la real academia de la lengua española, el término síndrome viene de un vocablo griego, que significa concurso, y la definen como “el conjunto de fenómenos que caracterizan una situación”; también usan una segunda definición que establece al síndrome como el “el conjunto de síntomas característicos de una enfermedad”; el uso del término se lo atribuye a Galeno, en el siglo II después de Cristo, término que finalmente queda reintroducido en el año de 1541 por la medicina .

Natalie Jimeno indica que el síndrome, es como una combinación típica de signos que aparecen en forma de un cuadro clínico concreto y que permite establecer diferencias y clasificaciones objetivas a fin de diferenciarlos de otros cuadros clínicos para asegurar el diagnóstico puntual del problema e intervenir con éxito en la mejoría del paciente.

Las clasificaciones nosològicas, incorporadas tradicionalmente al ejercicio profesional del diagnóstico en psicología clínica; permite acceder al uso de la psicopatología en sus diferentes formas de comprensión y estudios, que visto desde el proceso salud enfermedad implica la conjunción de un momento concreto, de desarrollo de la ciencia y de las condiciones sociales culturales, que deben relacionarse con el objeto de estudio de nuestra ciencia, y las esferas de actuación de la psicología como rama aplicada. No existe la menor duda que los factores médicos biológicos y políticos sociales han influido notablemente en la construcción del sistema categorial de la psicopatología clínica; en este sentido las posturas demonológicas, surgidas como medios explicativos para los comportamientos (anómalos) y marcadamente diferentes de los sujetos de la época, explica el ajuste en perfección a la atribución social del momento político y religioso, que establecía la necesidad de contar con la explicación pertinente de esos fenómenos a fin de conocer e intervenir en esos comportamientos.

Es Emil Kraepelin quien realizó la indispensable síntesis de los análisis semiológicos para la psicopatología del siglo XIX, dejándonos un sistema de referencia nosográfica homogéneo, rápidamente adoptado por el conjunto de la escuela psiquiátrica occidental y aún utilizada ampliamente. Históricamente el trabajo de Kraepelin cierra con brillantez lo que se conoce como el “desarrollo de la Psiquiatría académica” iniciada por el francés Esquirol que continúo especialmente el alemán Griesinger, que a criterio de Julio Vallejo, este último es el primero en declarar explícitamente el modelo organicista, al afirmar que las enfermedades mentales son producidas por trastornos cerebrales, que orienta las búsqueda clínica de estructuras nosológicas, que culmina con la clasificación de Kraepelin, obtenida mediante el orden y la reagrupación de síntomas, que permitió la clasificación de la psicosis maniaco depresivo y la demencia precoz .

La Psicopatología Psiquiátrica de hoy cuenta con todo un sistema clasificatorio validado y usado internacionalmente, reconocidos como la clasificación internacional de enfermedades décima edición, publicado por la OMS (CIE 10) y el manual estadístico de trastornos mentales, cuatro texto revisado (DSM IV TR), publicado por la APA, cuyos sistemas se encuentran codificados de manera distinta, pero que alcanzan una alta coincidencia en su nomenclatura y clasificación.
3.- Uso categorial en los sistemas clasificatorios en la Psicopatología.

Para la medicina las enfermedades somáticas por lo general se definen desde variables estables y concretas, para facilitar el pesquizaje y detección temprana, de lo anómalo, de tal forma que esa dirección siempre buscará observarla como una patología estructural, por la forma de presentación de los síntomas, por la naturaleza y características de los signos, la desviación de la norma fisiológica y su finalmente por su etiología que siempre será orgánica; el trastorno mental visto desde esta perspectiva médica, requiere ser mirado como un patrón sindrómico sustentado en la desviación estadística.

El hecho de entender que el psiquismo se enferma análogamente como el soma, posibilita y facilita su abordaje como un patrón sindrómico, a la vez que estructura un problema serio, el del reducionismo, pues al existir un traslado mecánico de la panorámica de lo somático a la panorámica de lo mental, las categorías y términos empleados para ese fin, no son holísticos; pues la suficiencia para la patología médica, no significa que lo sea al momento de precisar y definir lo patológico en el psiquismo y su expresión en la personalidad del sujeto.

En la actualidad tanto el CIE 10 como el DMS IV TR ubican al trastorno como criterio base e internacional de clasificación, esto termina siendo tan cierto, como lo es el vocablo “trastorno mental”, que rompe con una relación dialéctica entre lo mental y lo somático; debido a que su origen en si es reduccionista, surgida desde el paralelismo psico-físico, por lo que el uso de la categoría, como tal no alcanza a establecer una definición operacional englobadora y completa, del sujeto y de personalidad, considerando que en el comportamiento humano lo somático y lo mental es una unidad dialéctica.

La aparición de los manuales diagnósticos en sus inicios, puso en evidencia el problema de la psicopátología psiquiátrica en cuanto a ponerse de acuerdo en el uso de categorías y de término como desorden, alteración y trastorno, para definir el fenómeno comportamental o de personalidad que intentaban explicar; esto se puede observar en las clasificaciones de la APA, sus variaciones a lo largo de sus diversas ediciones así lo declaran. En el DSM I el término que identifica al fenómeno psicopatológico es el de “reacción”, vocablo que mantiene su esencia y orientación psicobiológica, postura planteada por el Dr. Adolf Meyer, para quien los trastornos mentales representan reacciones de la personalidad, frente a factores psicológicos, sociológicos y biológicos .

Para la edición del DSM II, la APA, omite el término reacción y se apuesta por una descripción, en términos mas amplios que no connoten una estructura teórica en particular al momento de comprender los trastornos mentales no orgánicos; ya la edición del DSM III y en lo posterior el DMS III R, asumen en su sistema clasificatorio el término “trastorno” para designar los cuadros clínicos con sus diferentes clasificaciones y subclasificaciones que lo estructuran como sistema diagnóstico, que se extiende hasta la edición del DSM IV- TR-, en vigencia en la actualidad .

4.- El enfoque biógeno y la Psicopatología.

El término trastorno mental como calificativo patológico, no es tan contemporáneo como lo son los manuales diagnósticos y el uso que han ganado los mismo; el término data desde en el año 400 a.C. siendo Hipócrates quien lo emplea para argüir que estos, hablando de los trastornos, son causados por problemas orgánicos, planteando en si la esencia del modelo biógeno, que se traslada para la psicopatología con los trabajos de Greisenger y Kraepelin; los trabajos mas significativos para este enfoque son los de Pasteur y de Fristz Chaudinn, con la teoría de los gérmenes de la enfermedad y del microorganismo que causa la paresia general, respectivamente, ellos ponen el fundamento científico de este modelo que es esencialmente médico .

No existe duda alguna en relación a que el modelo de la psicopatología y el enfoque biógeno, encuentran conexión entre si, desde la mirada médica, solo por medio de esta relación se da la posibilidad de ver a los cuadros mentales como patrones sindrómicos, ya explicados en el ítem anterior; sin embargo ese punto de contacto toma algo de distancia, cuando ambos enfoques, buscan clasificar la subjetividad y complejidad de la psiquis, pero en especial el biógeno, al intenta elevarse como determinante en la explicación cuadros psicológicos y en la personalidad del sujeto.

Un primer axioma que se desprende de los comentarios vertidos en los párrafos anteriores afirma que: “toda conducta anormal es sintomática de una enfermedad orgánica”; tal afirmación resulta en verdad muy difícil probarla, al menos no como lo hizo Pasteur o Chaudinn, en el plano del comportamiento, puesto que existen conductas que podemos llamarlas anómalas que no tienen un base o correlato orgánico, señalarlas nos tomaría algunas líneas, aunque como ejemplo citaremos a la celotipia, las crisis de angustia y pánico entre otras. Veamos un segundo axioma de esta naturaleza: “toda base de la conducta anormal es fisiológica…entonces tienen una cura orgánica”; si esto fuese verdad, los trastornos de identificación sexual, las paranoias y los actos suicidas de las personas, se podrían modificar desde simples operaciones medicamentosas hasta maniobras invasivas como las quirúrgicas, lo cual es totalmente falso.

Para la Psicología y Psiquiatría de hoy las cogniciones, los afectos y el comportamiento mismo, es asociado a la actividad celular del sistema nervioso y la médula espinal, esto nos lleva a pensar que un cambio de esas funciones será considerado y asociado a la actividad cortical; a su estructura cerebral, o ambas. De la misma forma se afirma que un trastorno mental se correlaciona altamente con alguna forma de disfunción cerebral, por lo cual estos pueden ser tratados con fármacos.

Son las neurociencias las disciplinas que hoy sustentan al modelo biògeno, en especial las nuevas teorías de las localizaciones, pues estas ponen énfasis en la estructura, en el funcionamiento y en especial, en el trastorno cerebral que implica el conocer de manera precisa desde lo funcional las reacciones bioquímicas del cerebro y su expresión en el comportamiento humano.
La existencia de sustanciales diferencias entre el enfoque biógeno y el enfoque psicopatológico, se vuelve cada vez, mas evidente; mientras la psicopatología centra sus esfuerzos en la búsqueda de sistemas categoriales sindrómicos para la clasificación y subclasificación de comportamientos y manifestaciones anómalas en el sujeto; el modelo biógeno centra sus esfuerzos en demostrar y explicar desde la función, la estructura, la reacción bioquímica y la localización de esas anomalías. Este es entonces el punto de contacto en los dos enfoques aplicados en la psicopatología de la clínica Psicológica y psiquiátrica tradicional.


5.- Los sistemas multiaxiales como ejes diagnósticos.

La clínica psicología tradicional viene arrastrando desde hace mucho tiempo dos tradiciones que no solo la han caracterizado, sino también la han estigmatizado a su manera. Esas tradiciones se relacionan con la aplicación de test psicométricos, psicotécnicos y de personalidad . Una segunda tradición hace referencia al proceso del psicodiagnóstico y al diagnóstico psicológico psicopatológico propiamente dicho.

En ese sentido el diagnóstico tradicional aparecido en los manuales diagnósticos del DSM I y II, fue de a poco colapsando con las demandas realizadas por lo que llamamos la tendencia modernista, de funcionar con un nuevo paradigma filosófico, que implica tener una visión holística e integradora de los fenómenos; características que el tipo de diagnóstico psicológico al que se arribaba emitido desde ese modelo carecía por completo. A esto debe sumarse también la necesidad de que dicho diagnóstico integre los grados y niveles que la complejidad del sujeto y que su aparato psíquico se manifiestan en la expresión de su personalidad.

Es la práctica clínica y la necesidad de conocer al sujeto de manera holìstica y compleja, que lleva a los expertos de la APA, a formular un nuevo sistema diagnóstico, llamado multiaxial, es decir la totalidad del sujeto, ahora es mirada como ejes sistemático, desde los cuales puedan explicar y fundamentar el diagnóstico integral. Esta nueva mirada es un intento del modelo fenoménico y despcriptivo de entender al sujeto como una unidad, sin embargo las herramientas que disponen no se lo permite.

Es a partir de la construcción del DSM III, que la APA propone esta nueva forma diagnóstica, planteadas en cinco esferas la primera para los Trastornos o síndromes clínicos y manifestaciones no clínicas que demanda atención del especialista en salud mental; la segunda para los trastornos del desarrollo psicológico en niñ@s o Trastornos de Personalidad que ofrece el manual para las poblaciones adultas; la tercera que corresponde a los diagnósticos somáticos o problemas médicos que sufra el paciente y que tienen respaldo médico de tal dolencia; la cuarta corresponde a lo llamaron estrés psicosocial, para lo cual acompañaron en la edición señalada, una tabla pautada con aspectos para su codificación y finalmente la quinta esfera que la llamaron escala de adaptación global, cuyo propósito es tener un indicadores cuali-cuantitativos que señalen el funcionamiento social del paciente; acompañando también una tabla con fines parecidos al estrés psicosocial.


Es el éxito y el logro de los fines del uso del modelo multiaxial alcanzado en la práctica del diagnóstico psiquiátrico, que lo lleva a su perfección, al punto de estimular el surgimiento de nuevas propuestas al respecto, como en el caso de la Asociación de Psiquiatría de América Latina (APAL), que respetando el modelo y el sistema de base propuesto por la OMS sobre el tema, proponen el sistema GLADP.

La Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (GLADP), mas allá de optimizar el uso instrumental y la utilización de un modelo de psicodiagnòstico, ajustado a estándares internacionales, implica el ajuste de la Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales, con base en la apreciación de la realidad y necesidades latinoamericanas .

En cierta medida, la GLADP culmina una etapa, que se inaugura con las contribuciones de José Leme Lopes (1954) en Brasil y las de José Horwitz y Juan Marconi (1966) en Chile, y que representa los esfuerzos de la psiquiatría latinoamericana por refinar sus modelos de clasificación y diagnóstico. Representa también un reconocimiento a los esfuerzos pioneros de los nosólogos latinoamericanos que, como Carlos Acosta Nodal (1975) en Cuba, J. C. Lucena (1963) en Brasil, Carlos León (1986) en Colombia y muchos otros en diferentes esquinas de la región latinoamericana, han creado las circunstancias propicias para el desarrollo de un modelo diagnóstico regional .

Este sistema propuesto por la APAL establece el manejo del diagnóstico multiaxial, en cuatro ejes, ubicando los trastornos clínicos con todas las categorías y subcategorìas de la CIE 10, así como las condiciones no patológicas que demanda atención del clínico, incorporando, lo que se constituye como aporte, los síndromes culturales latinoamericanos, en el primer eje. Las discapacidades para el segundo eje; factores contextuales para el tercer eje. Cerrando como cuarto eje los indicadores de la calidad de vida del paciente.

A manera de conclusión señalo, que la tradición del diagnóstico del modelo médico, semiológico y descriptivo, ha marcado el trabajo diagnóstico de la clínica psicológica lo que implica un problema teórico conceptual que ha quedado invisibilizado por la tradición y por la práctica social; una segunda conclusión a la que podemos arribar desde el presente trabajo, radica en la postura organicista - funcionalista que comparten tanto el modelo biógeno como el modelo sindrómico. Una tercera conclusión va por necesidad de incorporar los aspectos de la subjetividad humana y sus grados de complejidad con la que se eleva en su comportamiento su personalidad, ha obligado a la psiquiatría moderna y postmoderna a un ajuste cosmovisivo del paciente a fin de lograr la integralidad en sus sistemas diagnósticos; intento que no ha sido conseguido.

Dr. Carlos Lopez Haz