CASO NEUROPSICOLÓGICO DBNA

CASO 1

1.- DATOS GENERALES.

Nombre:                     DBNA

Edad:                          27 años

Sexo:                          Masculino

E/Civil:                        Casado

Escolaridad:               Bachiller

Ocupación:                 Militar (soldador)

Dominancia Manual:  Diestro

2.- SITUACIÓN ANTECEDENTE DEL PACIENTE.

Dabi es un afro-ecuatoriano quien llega a la consulta psicológica para su evaluación luego de obtener el alta médica del hospital militar naval, institución de salud en la que estuvo ingresado por más de 2 meses y 15 días debido como consecuencia de un trauma cráneo encefálico, experimentado en una actividad deportiva que realizaba, luego de 72 horas de inconsciencia.

3.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES.

Dabi proviene de una familia de muy bajos recursos económicos, su parto es por cesárea y prematuro de 8 meses, como consecuencia de una fuerte caída de la madre del bus en que viajaba; se registran como agentes de riesgo en esta fase bajo peso al nacer y triple circular de cordón que no implicó mayores problemas. En la etapa escolar el paciente manifestó problemas de salud relacionados a repetición de vías respiratorias altas y gastrointestinales, no existen antecedentes de daños en la salud del paciente hasta el evento del accidente que provoca la presente valoración.

Durante la fase de la adolescencia hasta la parte final de la vida joven del paciente, no se reportan eventos de daño en su salud importantes, actualmente el paciente tiene un antecedentes de traumatismo cráneo-encefálico, problemas de memoria y personalidad.

Dabi ingresa a la institución Militar hace aproximadamente 12 años donde la evaluación de ingreso reporta un óptimo estado de salud, mientras que en el plano de la evaluación psicológica, no reporta ninguna observación; sus pruebas de ingreso lo ubican con procesos cognitivos y de personalidad normales.

4.- DATOS DE LA REMISIÓN Y/O IMÁGENES Y COMPLEMENTARIOS.

La remisión del paciente es parcial hasta el egreso de la hospitalización, en cuanto a riesgos de daño cerebral mayor, sin embargo y dada la magnitud del accidente experimentado por Dabi, ya se aprecian impactos importantes en sus funciones psicológicas superiores que abarcan inclusive los planos de la personalidad.

Se dispone de imágenes como RX de cráneo, tomografía axial computarizada del paciente donde es apreciable la contusión resultante del accidente, electro-encefalograma, exámenes de laboratorio. El manejo del paciente fue no quirúrgico de acuerdo la decisión del staff médico del hospital y también en tanto la madre de este no daba el consentimiento para otro efecto. El manejo medicamentoso se lo hace con: furosemida 40 mg una tableta c/12 horas. Cuyo mecanismo de acción consiste en bloquear  el sistema de transporte de sodio, potasio y cloro en la rama descendente de Henle, para estimular la excreción de socio, calcio y magnesio para reducir la inflamación. Terapia de dolor y anticonvulsivantes, solo administrado por razones necesarias.

Al egreso  del hospital mantiene el siguiente esquema medicamentoso:

·         Haloperidol

·         Rivastrigmina 1.5mg

·         Biperideno.

5.- MOTIVO DE CONSULTA.

  Dabi es derivado al servicio de salud mental por el médico de guardia de nuestra Unidad de Salud, para valorar el estatus real de la condición médica y posteriormente mental del paciente, toda vez que ese mismo día al retornar a su función laboral e irrespetar la institución, la prescripción médica de cambio de puesto de funciones, por cuanto el paciente se desempeñaba como solador, Dabi a las 24 horas de ponerse a soldar y por el efecto electro-magnético del arco de luz que produce la suelda autógena y en particular la eléctrica, este experimenta una nueva convulsión tónico clónica, por lo que es llevado a la sala de urgencia e ingresado por 24 horas para observación, para luego pasar al servicio de psicología para su exploración en condición de ingresado.  

5.1.- SÍNTOMAS SUBJETIVOS:

A la entrevista el paciente se muestra muy colaborador y sumamente tranquilo, su lenguaje es poco claro y habla entre cortado en tono muy bajo, dialoga solo a solicitud y su respuesta a los que se le pregunta intenta responder con espontaneidad aunque culminan siendo lacónica; su postura lo largo de la entrevista es defensiva y lanzado hacia adelante apoyando sus codos sobres sus piernas, las cuales mueve constantemente con cierta intermitencia pero sostenido a lo largo de la entrevista.

Indica que no se acuerda de nada de lo que le sucedió, ni siquiera puede recordar su nombre completo, indica el paciente se siente que vive con extraños y solo confía en su “cholita”, su esposa, a quien tampoco la recuerda. Indica que la llama así porque ella le ha comentado que esa era la forma de como él la llamaba. Comenta también que no se recuerda de su madre ni de sus hermanos ni a sus hijos y que fue como despertar de extraños en el hospital lo que lo asustó mucho.  

Sobre su última convulsión el paciente señala recordar que un hermano ese día lo trajo a trabajar ya no recuerda cómo llegar a la base y que tampoco recuerda que es militar, expresa no recordar como “soldar”, sus compañeros le dicen que era bueno en su trabajo y añade que el día en que le da la convulsión que motiva esta evaluación psicológica, dañó algunos fierros hasta que se despertó en la clínica con los doctores. Indica que está teniendo problemas en el trabajo porque no sabe distinguir las rayas y las estrellas (rangos militares), así como tampoco saludar militarmente, situación que ha motivado que lo quieran arrestar o castigar por cuanto se cuadra y saluda a menos antiguos o en su defecto no saluda a oficiales.  

Otras de los síntomas que indica el paciente es que tiene problemas para memorizar y recordar las cosas, esto luego que le pasara el accidente, porque todo lo anterior parece habérsele borrado, así como también reporta tener problemas para concentrarse porque de inmediato le sobreviene una cefalea que inicia en la zona frontal de tipo pulsátil que se irradia hacia la zona occipital. Finalmente reporta Dabi sentirse confundido con el trabajo que le han asignado, pues no los comprende lo que debe de hacer lo que tiende a intranquilizarlo y ponerlo tenso y nervioso al igual que las burlas que recibe de sus compañeros por su situación lo que lo tiende también a deprimirse un poco y llorar con facilidad dado que dudan que su estado sea real.      

  

5.2.- SÍNTOMAS OBJETIVOS:

Dabi evidencia estados de confusión y mucha inseguridad que provoca reacciones cargadas de ansiedad, también  se encuentra experimentando estados de incertidumbre, toda vez que lo cambian constantemente de tarea por sus complicaciones cognitivas que se encuentra presentando, situación que le impide aprender el oficio y adaptarse.

Emocionalmente en el paciente se observa  fragilidad e indefensión social, sus respuestas ante la presencia de eventos que Dabi valora como peligrosos que por lo general son todos, es de evitación y huida es decir, se encuentra sin recursos personológicos y sin repertorio de conductas afrontamiento que antes poseía. En este sentido el paciente está manifestando conductas de aislamiento social, como una forma de necesidad de seguridad y autoprotección.

6- HISTORIA DE INSTALACIÓN DE LA ENFERMEDAD, HISTORIA PSICOSOCIAL

6.1.- historia del accidente.

Dabi es una persona que gusta del deporte y en especial de futbol el cual lo practica de manera intensa y muy frecuentemente desde pequeño; juega como arquero y es el titular en la selección del reparto; el paciente es militar posee grado de Cabo segundo y se ha desempeña como soldador desde que ingreso a la Fuerza Militar. Para la fecha de aniversario de la base en la que se encuentra acantonado, Dabi participa en un torneo de futbol organizado en este honor.

En el partido de la final en una jugada de riesgo y por evitar el gol del equipo contrario, Dabi hace un bloqueo que evita la caída de su pórtico, pero por la fuerza del estirón y la volada que realiza, culmina golpeándose la cabeza muy fuertemente en uno de los postes del arco quedando inmediatamente inconsciente, más menos transcurridos 10 a 15 minutos Dabi no respondía y en esta estado produce la primera convulsión, motivo por el cual lo evacúan los compañeros a la sala de urgencias de la Clínica del reparto, donde lo atienden con los primeros auxilios y en este estado transcurridos otros 15 minutos, se presenta una segunda conclusión tónico clónica de iguales características que la primera. En vista que el paciente no recobra la consciencia y de los dos episodios de crisis convulsiva, los médicos deciden trasladar al paciente a una unidad de cuidados de primer nivel.

Durante el traslado del paciente se reportan dos eventos críticos más, uno relacionado a la baja frecuencia respiratoria en la entra el paciente que inducen a suministrar oxígeno y una tercera crisis convulsiva  mientras es recibido e ingresado a la sala de urgencias del Hospital Naval.   

 Estabilizado el paciente ya en el hospital le practican todos los exámenes y toman todas las imágenes y maniobras necesarias, la cuales concluyen que el paciente experimenta un trauma cráneo-encefálico severo, que produce cuyo diagnóstico es una contusión cerebral importante con pequeñas pintas de sangre a nivel subdural, pues existe depresión en la cima del cráneo que presiona las meninges, produce hinchazón del cerebro y acumulación de líquido cefalorraquídeo, las cuales sustentan el cuadro neurológico del paciente.

6.2.- historia del psicosocial.

Dabi tiene una historia de necesidades ya que viene de una familia muy humilde, de una madre abandonada que se queda con 6 hijos por el abandono de su esposo en la ciudad de Esmeraldas, siendo el paciente el último de ellos, que con esfuerzos logran que este ingrese a las fuerzas armadas.

Dabi es una persona de bajos recursos económicos y vive en la zona marginal de la ciudad en condiciones algo precarias, al año de ingresar a la institución se relaciona con su primera pareja con la cual vive 2 años y con la cual procreó una hija; posterior se vincula a su segunda relación de pareja con la cual este tienen dos hijos más conviviendo con ella alrededor de tres años. Luego de lo cual se separa nuevamente y se vincula con su tercera pareja con la vive 4 años y de la cual tiene sus otros dos hijos, para finalmente relacionarse con la señora que hoy convive y de la cual tiene tres hijos, de la cual estaba dos años separado al momento del accidente.

La situación socioeconómica del paciente no es buena en tanto todas las mujeres que ha tenido, han establecido demandas en la corte de menores, por el tema de alimentos, razón por la cual el sueldo mensual de Dabi es muy bajo y no le alcanza para vivir. Esto ha generado que este se endeude con todo el que puede, para lograr mantener esas familias, dichas deudas alcanzan alrededor de más 15.000 dólares, deudas y acreedores que también se olvidaron con el problema de la memoria del paciente, sin embargo al final del proceso de reintegro de Dabi a la institución esa deuda se eleva a 20.000 dólares, lo que complica más el problema en tanto ahora tiene más acreedores que le reclaman el pago de la misma, situación que lo estresa y lo deprime sobre manera, lo cual se asocia a las tensiones y preocupaciones que le genera su nueva condición de salud. También el paciente se muestra con mucha desconfianza ante las personas y su actuación social  hace bajo desconfianza con cierto nivel de paranoia social, en tato muchos de los superiores piensan que se trata de un cuadro simulado.

7.- HIPÓTESIS DEL DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO O DEL PERFIL ENFERMEDAD.

7.1.- Diagnostico Neurológico:

·         Traumatismo Cráneo-encefálico grave. (principal)

·         Hipertensión endo-craneal (secundario)

·         Edema cerebral. (secundario)

7.2.- Hipótesis Neuro-Psicológica de la enfermedad del Paciente.

Sobre la base de la imagenología, del diagnóstico neurológico realizado a Dabi por parte del Hospital Naval y en la necesidad también de contar con una evaluación psicológica realizada en nuestro servicio médico y sumada la intensión de contar con elementos clínicos de juicios para analizar la situación neuro-psicológica del paciente, se hace importante considerar la siguiente hipótesis, sobre la cual levantaremos juicios y opiniones fundamentadas en la teoría científica, con la finalidad de configurar el mejor de los criterios para orientar la terapéutica del paciente antes indicado y asegurar no solo su recuperación sino tener una postura inclusiva con respecto a los paciente son esta problemática médica.

Hipótesis: Nuestra hipótesis plantea en que como consecuencia del trauma craneano y en dependencia del edema que se genera inflamación del tejido  cerebral con lo que reduce espacios de este órgano noble, tal mecánica incrementa el volumen de la masa encefálica que a su vez provoca la acumulación o reservorios de líquido cefalorraquídeo, que reducen aún más el espacio intracraneal e inducen en el paciente a la elevación de la presión endo-craneal, llegando en el caso del paciente a 20 milímetros de mercurio, superando el máximo de quince permitido.

El uso de la furosemida como diurético manejado en la emergencia de Dabi y asociado a los mecanismos propios de ajuste homeostáticos, donde los componentes líquidos del cerebro como: sangre venosa, líquido linfático y líquido cefalorraquídeo, se evacuan de manera natural en ese estricto orden, para intentar mantener los valores normales de presión intracraneal cuyo valor no debe exceder los 15 milímetros de mercurio, razón por la cual el paciente recobra la consciencia a las 72 horas del accidente.

Ahora bien la clínica neuro-psicológica del caso nos lleva a pensar que dadas las presiones endo-craneales de Dabi, debido al edema cerebral por trauma directo que provoca la acumulación de líquido cefalorraquídeo, que induce a una compresión del tejido cerebral importante en la macro estructura cerebral, asociado a la reducción del flujo sanguíneo, por afectación del sistema vascular del cerebro, cuyo daño se extiende también a la afección de la red neuronal y los mecanismos de la neurotransmisión, los cuales explican los posibles siguientes daños neuropsicológicos encontrados en el paciente en estudio, mediante el uso del método clínico y uso de algunos instrumentos psicométricos.

7.3.- Perfil Neuro-Psicológico de daño

7.2.1.- Síndrome de memoria: Amnesia retrograda.

Se caracteriza por la incapacidad que tiene el paciente para poder evocar recuerdos anteriores al accidente, inclusive recuerdos personales, historia personal de vida y de procesos y operaciones de su actividad laboral; al parecer los daños o impactos experimentados de alguna forma se concentran en la zona del hipocampo, lo que justifica el proceso amnésico que vivencia el paciente en la actualidad. Los daños experimentados en esta área no involucran el funcionamiento de la memoria anterógrada ni daños mayores en la memoria reciente, en tanto Dabi puede conservar información y recuperarla pero con dificultad.

.

7.2.2.- Retardo Mental.

Se define universalmente al retraso mental como la dificultad, el deterioro o el insuficiente desarrollo de las capacidades de tipo intelectivas superiores de un sujeto, sin las cuales, este se encuentra dificultades severas a moderadas para la resolución de problemas, debido a la lenificación de los procesos mentales, provocado por la lesiones o impacto que deja el traumatismo craneal grave.       

7.2.3.- Síndrome orgánico de la personalidad.

Tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS), como la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), en sus manuales internacionales de desórdenes mentales, reconocen la afección de la personalidad orgánicas o cambios drásticos de esta debido a enfermedades médicas, como traumatismos craneoencefálicos principalmente, en este sentido se inscriben las modificaciones comportamentales que apunten a expresión de labilidad emotiva, simpatía superficial, cambios rápidos y explosiones de irritabilidad o de apatía, que afectan el curso y el desarrollo de la vida social y laboral del paciente, como ha acontecido.  

8.- DOMINIOS COGNITIVOS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

8.1.- Dominios.

·         Memoria.

·         Atención

·         Praxis constructiva.

8.2.- Instrumentos Empleados.

8.2.1.- Prueba de Memoria

Instrumento:               Rostros.

Característica:            Test de uso psicométrico de carácter universal y multifactorial que consiste en que el sujeto evaluado pueda recordar datos que debe observar con detalle, e intentar memorizar previamente, para en lo posteriormente inmediato reconocerlos e identificarlos; la prueba consta de 36 ítems, sobre la repetición de 6 personajes, hombres y mujeres donde se indica su nombre, su edad y su actividad, los cuales son tergiversados intencionalmente en la prueba.

Objetivo:                        1.- asociar nombres de personas con rostros.

                                       2.- Reconocer patrones y ubicaciones.

                                       3.- recordar datos de objetos y actividades.

Resultados:                 Deficiente,  percentil  5 evidencia Problemas de memoria: dificultad severa en sus procesos de codificación, posible problema en la memoria a corto plazo.

8.2.2.- Prueba de Atención:

Instrumento:               Rostros.

Característica:            Test de uso psicométrico de carácter universal que consiste en que el sujeto evaluado pueda recordar datos que debe observar con detalle, e intentar memorizar previamente, para en lo posteriormente inmediato reconocerlos e identificarlos; la prueba consta de 36 ítems, sobre la repetición de 6 personajes, hombres y mujeres donde se indica su nombre, su edad y su actividad, los cuales son tergiversados intencionalmente en la prueba.

Objetivo:                        1.- asociar nombres de personas con rostros.

                                       2.- Reconocer patrones y ubicaciones.

                                       3.- recordar datos de objetos y actividades.

Resultados:                 Deficiente,  percentil  5 evidencia Problemas de memoria: dificultad severa en sus procesos de codificación, posible problema en la memoria a corto plazo.

8.2.3.- Prueba de Inteligencia

Instrumento:               WAIS III

Característica:            Test de uso Psicométrico de carácter universal de inteligencia que se compone de 14 subtest, que buscan determinar en base al desempeño que cumple el evaluado, establecer el CI, mediante la organización de las dos áreas la verbal y la de ejecución que mide y se estructura el instrumento. Prueba en el paciente que tomo dividirla en cuatro sesiones para el cumplimiento dela misma.

Objetivo:                        1.- Establecimiento general del CI del paciente.

                                       2.- Determinar las competencias verbales remanentes.

                                       3.- Determinar fluidez de procesamiento espacial.

                                       4.- Establecer su praxis constructiva.

Resultados:     Escala Verbal: CIV               

Extremadamente Bajo: puntuación 29. Puntuación equivalente  CIV 68 evidencia Problemas en el área verbal: dificultad severa en sus procesos de comprensión.

                        Escala Ejecución: CIE

Limítrofe: puntuación 32. Puntuación equivalente  CIE 77 evidencia Problemas en el área de ejecución y praxis del sujeto: dificultad severa en sus procesos para resolver dificultades, problemas de fluidez en la ejecución .

                        Escala Completa: CIEC

                       

Limítrofe: puntuación 61. Puntuación equivalente  CIEC 70 evidencia Problemas en el plano de la inteligencia y de la ejecución y praxis del sujeto: dificultad importante en las áreas:

·         Compresión verbal.

·         Organización perceptual.

·         Memoria operante.

·         Velocidad de procesamiento. 

8.3.- Instrumentos Neuropsicológicos a Emplearse.

Test de Luria Nebraska (LNNB), Como instrumento que propongo para precisar el diagnóstico de Dabi, en tanto es un instrumento neuropsicológico propiamente dicho, esta herramienta encuentra en el medio de la clínica neuropsicológica mucha credibilidad, en tanto la instrumentación hasta aquí empleada en el caso del paciente, responde como se dijo a pruebas de tipo psicométricas con las cuales se han confirmado la clínica que viene manifestando el paciente, con respecto a sus déficits funcionales cognitivos y a sus cambios de personalidad.

Una de las bondades de la prueba LNNB al encontrarse fundamentada en la teoría de los sistemas funcionales, la convierte en una herramienta eficaz e la detección del daño cerebral, en el estudio de adultos como el caso que nos ocupa, en tanto mide el comportamiento real en procesos cognitivos deducidos.

9.- RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS

9.1.-  Trabajo protegido e inclusivo: Reinsertar laboralmente al paciente en actividades más de orden manual y menos complejo, con un entrenamiento amigable y personalizado en el puesto, las mismas que aseguren una estabilidad tanto en los procesos que debe realizar, así como de un ambiente que pueda establecer redes de apoyo social y esencialmente protegido

9.2.- Monitoreo medicamentoso. Orientado a colaborar con el proceso de adherencia del paciente a esta fase de su tratamiento, así como colaborar con la coordinación del área de trabajo social a fin de garantizar que el paciente tenga las autorizaciones y la movilidad para asistir a sus controles con neurología y psiquiatría en el hospital naval, así como la mediación necesaria.

9.3.- Estimulación de los procesos de la memoria: Entrenamiento y actividades lúdicas destinadas a ejercitar el proceso de la memoria utilizando la espiral de complejidad, para fortalecer el proceso de codificación y recuperación de eventos actuales destacando los de aprendizaje del trabajo, y logros que surjan de su cotidianidad, asociado al uso de la libreta de “ayuda memoria” y repasos de evento apoyado con registros y controles. En este aspecto se deberá incorporar trabajos a estimular eventos recuerdos retrógrados, usando las estrategias del cuento familiar.

9.4.- Fortalecimiento de los recurso de afrontamiento: Trabajo en los repertorios de respuesta y afrontamiento laboral, familiar y social, que le aseguren al paciente, una gama básica de respuestas a usar en los tres escenarios descritos.

9.5.- Proceso reeducativo de normativa y grado militar: Apunta al redescubrimiento de las diferentes rutinas y procedimientos militares a la que se ve expuesto el paciente, dentro de las horas laborales, las cuales son motivo de tensiones y preocupaciones..

                                                    

                                                                 Dr. Carlos López Haz

                                                

---------------------------------0------------------------------------