DIVERGENCIA ENTRE LOS ENFOQUES BIÓGENOS Y SINDRÓMICOS
El Diagnóstico
Psicopatológico en el ejercicio del Psicólogo Cínico
(la divergencia entre los enfoques biógeno y sindrómico)
1.- El problema de la
pertenencia:
La
triangulación, psicología, psiquiatría y psicopatología.
El
tema a desarrollar para este trabajo, resulta interesante en si no solo porque permite establecer diferencias sustanciales
en dos de los modelos mas consumidos por la psicología clínica en el uso del diagnóstico
psicopatológico, sino porque en el estudio de esas diferencias abordaremos su desarrollo
histórico, así como el análisis del modelo de ciencia en que son sustentados, para
vincularlos en el plano de la comprensión de la psicología y psiquiatría moderna así como sus sistema
categoriales para definir, discriminar y clasificar condiciones anómalas del
comportamiento humano.
Sin
embargo es importante antes de entrar en materia y hablar de esas diferencias, revisar
la utilidad de plantear la pertenencia del modelo psicopatológico dentro de la
psicología y en específico de la psicología clínica. Esta última al ser rama aplicada
de la psicología, encuentra demandas en los diferentes colectivos sociales en base a las necesidades de resolver
problemas relacionados con la disciplina; esta es la razón principal que ha
llevado a la psicología clínica a desarrollar y fortalecer dos grandes líneas
de trabajo que concluyen en un mismo fin: la de la salud, desde una mirada mas
holística e intervenida desde lo comunitario y la clínica observada en lo
individual y sustentada en la relación médico-paciente. Precisamente es la
influencia del modelo médico del cual se desprenden los dos enfoques que
tradicionalmente han caracterizado a la psicopatología, esos modelos son el
biógeno y el sindrómico; de los cuales
este último marca significativamente al modelo psicopatológico llegado de la
psiquiatría como el modelo psicopatológico
del propio psicoanálisis.
Esta
aproximación de nuestra ciencia a la medicina en si mismo ya es un problema
para la psicología, puesto que el enfoque médico cuyo paradigma se sustenta en
el análisis orgánico- funcional, pone sus énfasis en esa dirección y no en otra,
por lo tanto, la determinante en la
estructuración de una patología cualquiera es el mal funcionamiento de un
órgano noble, que en el caso del comportamiento, sería el cerebro, visto como
el responsable de la actitud patológica del sujeto, con lo que define su postura reduccionista y organicista. Para
Henri Ey[1]
(1974), el problema radicaría en la confusión de la psicología con la
neurofisiología; para evitar ello, plantea la creación de la disciplina
científica a la que denomina, psicología médica, hecho con lo que muchos
autores han coincidido.
La
patología es una rama de la medicina, mientras que la psicopatología es una
variante de esta disciplina que pertenece a una especialidad de la medicina
como la psiquiatría, es aquí donde la afirmación de que la psicopatología es
externa a la psicología, toma peso y consistencia. La necesidad de mirar lo
normal y lo anormal, sustentado en el proceso, salud enfermedad, connota y
condiciona significativamente sus puntos de vista, metodologías y marco conceptual.
La
evidencia es tal que para el juicio de Julio Vallejo Ruiloba[2]
(1980) la psicopatología es la fundamentación científica de la psiquiatría,
disciplina que debe delimitar sus campo desde la patología psíquica. Alonso
Fernández, citado por J. Vallejo (1983), en su obra declara a la
psicopatología, como rama humanística de la medicina, encargada del estudio,
prevención y tratamiento de los modos psíquicos de enfermar; finalmente
Castilla del Pino[3],
coincide con las opiniones anteriores, afirmando que el ámbito es
institucionalmente médico, hablando de la psicopatología, cuyo encargo son las
alteraciones mentales.
Es debido a la
estrecha relación que existe entre la psiquiatría y las disciplinas como la
neurología, fisiología, sociología y en especial con la psicología, donde logra
la psicopatología, logra erguirse como tal y obtener por medio de la etiopatogénia explicaciones
de corte comportamental e intrapsíquicas relacionadas con el enfoque de
colectivo, a fin de lograr su carácter bio-sico-social. No cabe la menor duda que la psicopatología
como disciplina científica mira un objeto diferente, que el de la psicología clínica
como el de la psiquiatría y que inclusive se ubica filosóficamente en una
vereda distinta; sin embargo la práctica del diagnóstico psicológico clínico,
ha conducido a usar los sistemas clasificatorios de la psiquiatría y a creer equivocadamente
pero con firmeza que la psicopatología clínica es propia de la psicología, y
que el psiquismo se enferma en forma análoga como el soma o a una postura mas
radical como lo que plantea el psicoanálisis, en el sentido que el psiquismo
está destinado a ser anómalo o patógeno, por la naturaleza de sus pulsiones y
vida instintiva que sin excepción alguna conducirán al sujeto a generar insanas
relaciones edípicas.
2.- La mirada sindròmica de la Psicopatología
Clínica.
La
semiótica como herramienta de investigación patológica, ha contribuido
notablemente a la patología, tanto que también se extendió a la psicopatología;
ésta se convierte en la herramienta de excelencia, para el diagnóstico clínico, preciso, incluso un poco antes de
tener pruebas complementarias a la mano, que aseguren dicho diagnóstico. Es entonces la semiotecnia la disciplina
que permite definir el síndrome o los síndromes, que el sujeto posee, valiéndose
para ello de la detección o pesquisaje de signos y síntomas que configuren un
síndrome en específico.
Para
la real academia de la lengua española, el término síndrome viene de un vocablo
griego, que significa concurso, y la definen como “el conjunto de fenómenos que
caracterizan una situación”; también usan una segunda definición que establece
al síndrome como el “el conjunto de síntomas característicos de una enfermedad”;
el uso del término se lo atribuye a Galeno, en el siglo II después de Cristo,
término que finalmente queda reintroducido en el año de 1541 por la medicina[4].
Natalie Jimeno[5]
indica que el síndrome, es como una combinación típica de signos que aparecen
en forma de un cuadro clínico concreto y que permite establecer diferencias y
clasificaciones objetivas a fin de diferenciarlos de otros cuadros clínicos
para asegurar el diagnóstico puntual del problema e intervenir con éxito en la mejoría del paciente.
Las clasificaciones nosològicas,
incorporadas tradicionalmente al ejercicio profesional del diagnóstico en psicología
clínica; permite acceder al uso de la psicopatología en sus diferentes formas de comprensión y estudios, que visto
desde el proceso salud enfermedad implica
la conjunción de un momento concreto, de desarrollo de la ciencia y de las
condiciones sociales culturales, que deben relacionarse con el objeto de
estudio de nuestra ciencia, y las esferas de actuación de la psicología como
rama aplicada. No existe la menor duda que los factores médicos biológicos y
políticos sociales han influido notablemente en la construcción del sistema
categorial de la psicopatología clínica; en este sentido las posturas
demonológicas, surgidas como medios explicativos para los comportamientos
(anómalos) y marcadamente diferentes de los sujetos de la época, explica el ajuste
en perfección a la atribución social del momento político y religioso, que
establecía la necesidad de contar con la explicación pertinente de esos
fenómenos a fin de conocer e intervenir en esos comportamientos.
Es Emil Kraepelin
quien realizó la indispensable síntesis de los análisis semiológicos para la
psicopatología del siglo XIX, dejándonos un sistema de referencia nosográfica
homogéneo, rápidamente adoptado por el conjunto de la escuela psiquiátrica
occidental y aún utilizada ampliamente. Históricamente
el trabajo de Kraepelin cierra con brillantez lo que se conoce como el “desarrollo
de la Psiquiatría
académica” iniciada por el francés Esquirol que continúo especialmente el
alemán Griesinger, que a criterio de Julio Vallejo, este último es el primero
en declarar explícitamente el modelo organicista, al afirmar que las
enfermedades mentales son producidas por trastornos cerebrales, que orienta las
búsqueda clínica de estructuras nosológicas, que culmina con la clasificación
de Kraepelin, obtenida mediante el orden y la reagrupación de síntomas, que
permitió la clasificación de la psicosis maniaco depresivo y la demencia precoz[6].
3.- Uso categorial en los
sistemas clasificatorios en la Psicopatología.
Para la medicina las enfermedades
somáticas por lo general se definen desde variables estables y concretas, para
facilitar el pesquizaje y detección temprana, de lo anómalo, de tal forma que
esa dirección siempre buscará observarla como una patología estructural, por la
forma de presentación de los síntomas, por la naturaleza y características de
los signos, la desviación de la norma fisiológica y su finalmente por su
etiología que siempre será orgánica; el trastorno mental visto desde esta
perspectiva médica, requiere ser mirado
como un patrón sindrómico sustentado en la desviación estadística.
El hecho de entender
que el psiquismo se enferma análogamente como el soma, posibilita y facilita su
abordaje como un patrón sindrómico, a la vez que estructura un problema serio,
el del reduccionismo, pues al existir un traslado mecánico de la panorámica de
lo somático a la panorámica de lo mental, las categorías y términos empleados
para ese fin, no son holísticos; pues la suficiencia para la patología médica,
no significa que lo sea al momento de precisar y definir lo patológico en el
psiquismo y su expresión en la personalidad del sujeto.
En la
actualidad tanto el CIE 10 como el DMS IV TR ubican al trastorno como criterio
base e internacional de clasificación, esto termina siendo tan cierto, como lo
es el vocablo “trastorno mental”, que rompe con una relación dialéctica entre lo
mental y lo somático; debido a que su origen en si es reduccionista, surgida
desde el paralelismo psico-físico, por lo que el uso de la categoría, como tal
no alcanza a establecer una definición operacional englobadora y completa, del
sujeto y de personalidad, considerando que en el comportamiento humano lo somático
y lo mental es una unidad dialéctica.
La aparición de los manuales diagnósticos en sus
inicios, puso en evidencia el problema de la psicopatología psiquiátrica en
cuanto a ponerse de acuerdo en el uso de categorías y de término como desorden,
alteración y trastorno, para definir el fenómeno comportamental o de
personalidad que intentaban explicar; esto se puede observar en las
clasificaciones de la APA ,
sus variaciones a lo largo de sus diversas ediciones así lo declaran. En el DSM
I el término que identifica al fenómeno psicopatológico es el de “reacción”, vocablo
que mantiene su esencia y orientación psicobiológica, postura planteada por el
Dr. Adolf Meyer, para quien los
trastornos mentales representan reacciones de la personalidad, frente a
factores psicológicos, sociológicos y biológicos[7].
Para
la edición del DSM II, la APA ,
omite el término reacción y se apuesta por una descripción, en términos mas
amplios que no connoten una estructura teórica en particular al momento de
comprender los trastornos mentales no orgánicos; ya la edición del DSM III y en
lo posterior el DMS III R, asumen en su
sistema clasificatorio el término “trastorno” para designar los cuadros
clínicos con sus diferentes clasificaciones y sub-clasificaciones que lo
estructuran como sistema diagnóstico, que se extiende hasta la edición del
DSM IV- TR-, en vigencia en la actualidad[8].
4.- El enfoque biógeno y la Psicopatología.
El
término trastorno mental como calificativo patológico, no es tan contemporáneo
como lo son los manuales diagnósticos y el uso que han ganado los mismo; el término
data desde en el año 400 a .C.
siendo Hipócrates quien lo emplea para argüir que estos, hablando de los
trastornos, son causados por problemas orgánicos, planteando en si la esencia
del modelo biógeno, que se traslada para la psicopatología con los trabajos de
Greisenger y Kraepelin; los trabajos mas significativos para este enfoque son
los de Pasteur y de Fristz Chaudinn, con la teoría de los gérmenes de la
enfermedad y del microorganismo que causa la paresia general, respectivamente, ellos
ponen el fundamento científico de este modelo que es esencialmente médico[9].
No
existe duda alguna en relación a que el modelo de la psicopatología y el enfoque biógeno,
encuentran conexión entre si, desde la mirada médica, solo por medio de esta relación
se da la posibilidad de ver a los cuadros mentales como patrones sindrómicos,
ya explicados en el ítem anterior; sin embargo ese punto de contacto toma algo
de distancia, cuando ambos enfoques, buscan clasificar la subjetividad y
complejidad de la psiquis, pero en especial el biógeno, al intenta elevarse como
determinante en la explicación cuadros psicológicos y en la personalidad del
sujeto.
Para
la Psicología
y Psiquiatría de hoy las cogniciones, los afectos y el comportamiento mismo, es
asociado a la actividad celular del sistema nervioso y la médula espinal, esto
nos lleva a pensar que un cambio de esas funciones será considerado y asociado a
la actividad cortical; a su estructura cerebral, o ambas. De la misma forma se
afirma que un trastorno mental se correlaciona altamente con alguna forma de
disfunción cerebral, por lo cual estos pueden ser tratados con fármacos.
Son
las neurociencias las disciplinas que hoy sustentan al modelo biògeno, en
especial las nuevas teorías de las localizaciones, pues estas ponen énfasis en
la estructura, en el funcionamiento y en especial, en el trastorno cerebral que
implica el conocer de manera precisa desde lo funcional las reacciones
bioquímicas del cerebro y su expresión en el comportamiento humano.
La
existencia de sustanciales diferencias entre el enfoque biógeno y el enfoque
psicopatológico, se vuelve cada vez, mas evidente; mientras la
psicopatología centra sus esfuerzos en
la búsqueda de sistemas categoriales sindrómicos para la clasificación y
subclasificación de comportamientos y manifestaciones anómalas en el sujeto; el
modelo biógeno centra sus esfuerzos en demostrar y explicar desde la función,
la estructura, la reacción bioquímica y la localización de esas anomalías. Este es entonces el punto
de contacto en los dos enfoques aplicados en la psicopatología de la clínica
Psicológica y psiquiátrica tradicional.
5.- Los sistemas multiaxiales
como ejes diagnósticos.
La
clínica psicología tradicional viene arrastrando desde hace mucho tiempo dos
tradiciones que no solo la han caracterizado, sino también la han estigmatizado
a su manera. Esas tradiciones se relacionan con la aplicación de test
psicométricos, psicotécnicos y de personalidad[10].
Una segunda tradición hace referencia al proceso del psicodiagnóstico y al
diagnóstico psicológico psicopatológico propiamente dicho.
En
ese sentido el diagnóstico tradicional aparecido en los manuales diagnósticos
del DSM I y II, fue de a poco colapsando con las demandas realizadas por lo que
llamamos la tendencia modernista, de funcionar con un nuevo paradigma filosófico,
que implica tener una visión holística e integradora de los fenómenos;
características que el tipo de diagnóstico psicológico al que se arribaba
emitido desde ese modelo carecía por completo. A esto debe sumarse también la
necesidad de que dicho diagnóstico integre los grados y niveles que la
complejidad del sujeto y que su aparato psíquico se manifiestan en la expresión
de su personalidad.
Es
la práctica clínica y la necesidad de conocer al sujeto de manera holìstica y
compleja, que lleva a los expertos de la
APA , a formular un nuevo sistema diagnóstico, llamado
multiaxial, es decir la totalidad del sujeto, ahora es mirada como ejes sistemático,
desde los cuales puedan explicar y fundamentar el diagnóstico integral. Esta
nueva mirada es un intento del modelo fenoménico y descriptivo de entender al
sujeto como una unidad, sin embargo las herramientas que disponen no se lo
permite.
Es
a partir de la construcción del DSM III,
que la APA
propone esta nueva forma diagnóstica, planteadas en cinco esferas la primera
para los Trastornos o síndromes clínicos y manifestaciones no clínicas que
demanda atención del especialista en salud mental; la segunda para los
trastornos del desarrollo psicológico en niños y niñas o Trastornos de Personalidad que
ofrece el manual para las poblaciones adultas; la tercera que corresponde a los
diagnósticos somáticos o problemas médicos que sufra el paciente y que tienen
respaldo médico de tal dolencia; la cuarta corresponde a lo llamaron estrés
psicosocial, para lo cual acompañaron en la edición señalada, una tabla pautada
con aspectos para su codificación y finalmente la quinta esfera que la llamaron
escala de adaptación global, cuyo propósito es tener un indicadores
cuali-cuantitativos que señalen el funcionamiento social del paciente;
acompañando también una tabla con fines
parecidos al estrés psicosocial.
Es el éxito y el logro de los fines del uso del modelo multiaxial alcanzado en la
práctica del diagnóstico psiquiátrico, que lo lleva a su perfección, al punto de
estimular el surgimiento de nuevas propuestas al respecto, como en el caso de
la Asociación de Psiquiatría de América Latina (APAL), que respetando el modelo
y el sistema de base propuesto por la OMS sobre el tema, proponen el sistema
GLADP.
Este
sistema propuesto por la APAL establece el manejo del diagnóstico multiaxial, en cuatro ejes, ubicando los
trastornos clínicos con todas las categorías y subcategorías de la CIE 10, así como las condiciones no patológicas que
demanda atención del clínico, incorporando, lo que se constituye como aporte,
los síndromes culturales latinoamericanos, en el primer eje. Las discapacidades
para el segundo eje; factores contextuales para el tercer eje. Cerrando como
cuarto eje los indicadores de la calidad de vida del paciente.
A manera de conclusión señalo, que la
tradición del diagnóstico del modelo médico, semiológico y descriptivo, ha
marcado el trabajo diagnóstico de la clínica psicológica lo que implica un
problema teórico conceptual que ha quedado invisibilizado por la tradición y
por la práctica social; una segunda conclusión a la que podemos arribar desde
el presente trabajo, radica en la postura organicista - funcionalista que comparten
tanto el modelo biógeno como el modelo sindrómico. Una tercera conclusión va
por necesidad de incorporar los aspectos de la subjetividad humana y sus grados
de complejidad con la que se eleva en su comportamiento su personalidad, ha
obligado a la psiquiatría moderna y
postmoderna a un ajuste cosmovisión del paciente a fin de lograr la
integralidad en sus sistemas diagnósticos; intento que no ha sido conseguido.
[1] Henri Ey, y
colaboradores, Tratado de Psiquiatría, sexta edición.
[2] J. Vallejo y colab; Introducción a la Psicopatología y
Psiquiatría; 1980.
[3] Ibid pag.2
[4] www.dicciomed.es/php
[5] www.revistahospitalaria.com/webmail/2021
[6] C. López Haz; Tesis doctoral , La validez clínica del MMPI en la detección
premorbida;2003
[7] DSM III-R-, 1980
[8] DSM IV, 1995
[9] D. Sue y
Hermanos; Comportamiento anormal, 1994
[10] Armando
Alonso; selección de lecturas de diagnóstico clínico, 1993
[11] Tomado de la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico
[12] Ibid.
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